这条是讲发汗以后的辨症,如果病人已经发汗了,为什么不能再给桂枝汤？汗出而喘,无大热者,可与「麻黄杏仁甘草石膏汤」主之,就是麻杏甘石汤。平常在临床看的时候,如果一个人得病,得到太阳证,桂枝汤证或麻黄汤证或葛根汤证,病人星期三得病的,本来只是感冒,星期六才来医,病的表邪已经进入肺了,就是西医讲的滤过性病毒已经进入肺了,结果桂枝汤下去,表证没了,病人开始胸腔有问题,西医就说是病人得了肺炎,本来是感冒,太阳证来不及治,一发完就会有这个现象,因为病在肺上面,所以病人汗出而喘,病人流汗,肺主皮毛主表,所以这时候用麻黄,麻黄入肺,可是已经表虚了,不可以再发汗、所以不可能用桂枝；为什么用石膏？石膏的性非常的寒凉,石膏就是白虎,白色很寒凉的药,石膏和麻黄碰在一起的时候,麻黄把石膏带到肺,本来有肺炎,就是肺有壮热,石膏能够去热,麻黄和石膏并用,病人不会流汗,是小便解掉的,因为痰很多,肺很热,所以加了杏仁去痰。这三味药下去,怕麻黄还来不及发散,胃还来不及吸收药,药就到大肠小肠去了,所以加甘草,甘草有两个功能,一是停在胃,让药能停在胃上直接到肺上面去,一就是为了没消化的食物,所以张仲景常常在感冒药里面加甘草,就是让胃里面还没消化的食物,不好的分解掉,好的留下来,因为甘草可以解百毒的。故以麻黄扩张肺管,使肺中之 鬰热得以排泄,用石膏消肺中发炎,杏仁下平气喘,甘草缓肺急迫。 麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两去节 杏仁五十个去皮尖 甘草二两 石膏半斤打碎绵囊 右四味,以水七升,先煮麻黄减二升,去上沬,纳诸药,煮取二升,去滓,温服一升。 开麻黄的时候,如果有石膏在,不用担心太重,要让石膏达到肺的每一个血管里面。麻黄去节,麻黄的节能够止汗,所以要剪掉,麻黄用三钱,杏仁差不多用两钱最多可以到五钱,石膏也是四钱到六钱,和麻黄量相等就可以,甘草二钱或少一点,石膏一般用棉布包起来,先煮麻黄减二升,就是先去掉麻黄的气,留麻黄的味,不要麻黄跑到头部去了。开大青龙汤的时候,麻黄开六钱,杏仁开两钱、石膏开四钱,如此一来,杏仁加石膏与麻黄的六钱相等,就不会伤到津液。石膏的目的是去热,杏仁是去痰、润肺。因为麻黄甘石汤的病人没有大热、没有发高烧,所以麻黄的剂量不用很多,麻杏甘石汤不是用来退烧的。 【类聚方广义】曰：哮喘胸中如火,气逆涎潮,太息呻吟,声如拽锯,鼻流清涕,心下鞕塞,「虚里」动如奔马者,宜此方。 大青龙汤就是麻杏甘石汤加三味药,就是麻杏甘石汤加「桂」、「姜」、「枣」就变成大青龙汤,所以大青龙汤有表证,用桂枝和麻黄一把它发表,所以麻黄用到六钱；除了清里热还要解表,麻杏甘石汤和大青龙汤的分辨,同样是气喘也是热,问病人胃口好不好？胃口好就吃麻杏甘石汤,胃口不好的吃大青龙汤,因为甘姜枣就是开胃的药,药吃下去,为什么会流汗？就是靠肠胃的津液去流汗的,胃功能没有了,那还有津液流汗,就是这样分类的。 气喘的治疗： 一、热喘：就是病人虚汗很多,阳虚了,舌苔黄黄的,气喘到你的手上的时候,大都是虚证了,一定喘很久了,小孩用单剌不留针,呼吸痰的声音很大,只针不灸：下「公孙」「内关」〈胃心胸〉,「三里」「太白」〈土生金〉,「临泣」「太白」〈合化土〉,正面的『云门」背后的「肺俞」,一般来说气喘的病人胃口一定不好,再加「中脘」。处方用大青龙汤和麻杏甘石汤的变方,视胃口好不好而定,如果病人喜欢喝酒就用桂枝汤加厚朴杏仁。 二、寒喘：看到最多的就是寒喘,每到冬天的时候都不能睡觉,都要坐着睡,吐出来的是白痰,肺寅大卯胃辰宫,每天晚上三点到五点的时候就开始喘,很准时,确定病人是寒喘,除了针之外还可以灸,针灸的穴道还是一样的,也是虚证的治疗,背后的「肺俞」、「脾俞」、「胃俞」,其它的穴道一样,用土生金的方法来治疗。寒喘的时候一定要加灸,灸的效果很快的,处方用小青龙汤来加减。
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常常在伤寒的时候,本来是麻黄汤证,结果攻下,一攻下的时候,伤寒陷下去了,如果没有下利就是寒室结胸,如果得到下利,结果病人一直下利停不下来,清谷不止。吃进去什么,拉什么出来,吃东西下去都没有消化的时候,表示肠胃已经虚寒掉了,寒就是没有蠕动了,没有吸收功能了,因为前面有攻下的药,攻下的药都比较寒凉,寒一遇到寒就更盛,一吃就拉,这就比较危险、身疼痛者,急当救里,像这种虚证会身体疼痛,因为身上的肌肉血脉筋骨都是靠营养来供应的,结果食物营养吃下去就排掉而造成的,救里的时候用四逆汤,救里了以后,里证没了,大便也很正常了,这时候身疼痛,清便自调者,谓小便正常的,会身疼痛代表有表证,常常小孩下利的时候,没有小便,因为水都从大便排掉了,所以利小便,大便下利就可以止掉了,所谓清便自调者,代表小便正常了,里阴回来了,津液也回来了,这就给他桂枝汤,如果证是麻黄汤,就给他麻黄汤。 「伤寒」应先解外,而医误下之,成为下利清糓不止者有之,成为阳邪下陷,协热下利者有之；一为虚寒,一为肠热。虚实寒热绝对不同,应详细而分别之。虚寒者宜温里,「四逆汤」为主方。肠热者宜清里,「葛芩连汤」为主方。大便很臭的就是肠热,一般会得到葛芩连汤的,大部份的表证都是葛根汤,葛根汤证本来就是津液不足之人才会有的,很多小孩平常跑来跑去的,汗流得很多,一得到感冒就是葛根汤证,因为津液没了；临床上看,葛根有预防的功能,预防病传到阳明,所以如果葛根汤开错了,开成麻黄汤、桂枝汤,病人就转到阳明证,因为发汗发太多了；病人病在表的时候,不一定病毒在哪个位置,桂枝汤、麻黄汤发表了,表的病毒去了,可是病毒已经进入阳明了,结果病人就下利,就转成葛芩连汤证。 同为误下,一为虚寒,一为肠热,则视其人之秉赋如何而异。秉赋素薄,肠胃消化机能不强者,每为虚寒下利；素有湿热,平时喜膏粱厚味者,每成肠热下利。
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感冒六七曰以后,病人发热微恶寒,代表还有表证,支节烦疼,关节疼痛,心下支结,胃里面梗到的感觉,吃不下东西,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。一但有少阳证的时候,就不用麻黄了,所以经方中看不到柴胡麻黄汤。 阳经有三,一太阳,一少阳,一阳明,只有在少阳这一圈的时候,就是半表半里,太阳就是表,阳明就是里,太阳少阳重迭的地方就是「外」,就是有太阳表证,也有少阳表证,这时候如果用小柴胡汤去和解,和解不掉,要用柴胡桂枝汤,有少阳证也有太阳证,最主要是少阳证比较重一点, 太阳证比较轻一点,所以柴胡用四钱、桂枝、黄芩、人参各一钱半,重用柴胡,再加甘草、半夏、芍药、大枣、生姜,刚好是柴胡汤和桂枝汤的并在一起,大枣、生姜重复。 柴胡桂枝汤方 柴胡一两半 桂枝一两半去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两炙 半夏二合半洗 芍药一两半 大枣六枚劈 生姜一两半切 右九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服。 有太阳少阳证的时候,不能把太阳的药开太重,而少阳的药要加重,所以柴胡四钱以上,桂枝 一钱半,芍药也用一钱半,如果桂枝开得重,药一下去,马上就到肌肉去了,太快了,所以柴胡加重,少阳的热靠柴胡推出去,把少阳的热推到太阳再出去,柴胡加重让桂枝跟着柴胡走,如果桂枝开重,柴胡就跟着桂枝走,桂枝走了柴胡还在后面,就太快了,如果这时候开的是小柴胡汤,吃完还要再吃桂枝汤的。
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