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189 欬家其脉弦，为有水，十枣汤主之。
注释
译文
倪海厦
学习
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189欬家其脉弦，为有水，十枣汤主之。 凡是弦脉，代表里水很盛，十枣汤是治疗悬饮的主方
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| 190 |
190 夫有支饮家，欬烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。
注释
译文
倪海厦
学习
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190夫有支饮家，欬烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。 十枣汤方 见上 临床上看到的十枣汤证大部分都是肺里面有积水，病人主要症状就是咳不得卧，咳了半天又吐了很多涎沫出来，当我们看到病人吐涎沫时，就知道病人肺里有水饮，此时吐的涎沫是白色的，而且坐在椅上不能平躺下去。当脾脏里面有积水时也会吐白津出来，但病人是可 以平躺的。如果病人不能躺着，必须要坐着比较舒服时，这就是水在高的地方，在肺里面的明证。诸位不要小看十枣汤，这个药很峻，应该是由医师在管制使用的。我们一定要确定病人需要的时候再给他一包，因为一般病人是不会需要用到第二包药的。我们过去有一位学生的妈妈糊里糊涂的，结果有一次她得到十枣汤证，我拿一包给她。当时她说：「老师，万一说一包不行，我再拿一包做备用。」我就说：「好啊，你再拿一包。」于是两包她都拿回去了。当天在家里面吃第一包后，吃完了就很舒服，因为水通通排掉了，人也可以平躺下去，她直说这一个礼拜下来，今天终于可以平躺下去睡了，大小便也都通利了， 过了三、五天以后也都很好。后来有一天大便又没有了，她看到桌上还剩下一包药，于是心想：「上次吃这个药后大便很爽，很通利，一剂就解决了。」于是再拿起来一吃，后来打电话来问我，她说：「老师， 奇怪为什么我胃里面空空的感觉，食物吃下去好像都没有到胃里面的感觉。」我一听就知道这是误食十枣汤。我当时已经忘掉还有一包药在她那边，我就把我的学生叫来，我说：「你问问看你妈是不是吃错了吃到十枣汤，但是你妈怎么会有十枣汤呢？」于是他打电话去询问， 果然是误食十枣汤。因为吃十枣汤一定要配红枣汤一起吃，如果忘记要同时喝红枣汤，就会造成胃里的酸被药物的硷中和掉，使得胃的津液干掉，食物吃下去后胃根本就没有蠕动，就会有胃里面空空的感觉， 好像吃不饱，这就是胃里面黏液没有了的症状。
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| 191 |
191 久欬数岁，其脉弱者可治；实大数者死。其虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
注释
译文
倪海厦
学习
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191久欬数岁，其脉弱者可治；实大数者死。其虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。 『久欬数岁，其脉弱者可治』，因为咳了很久的人身体一定会虚弱， 此刻脉也是弱的，这是脉症相合，当然好治。如果是『实大数者』， 死。就是脉摸到很硬很大跳得很数的实脉，表示里面长东西了，这是死症，咳那么久，摸到脉那么大，这就是脉症不合，病人是处在很危险的状态之下。『其虚者』，如果病人是虚的人，『必苦冒』，就是头昏。 『其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。』这种都属于饮家的病，都是所谓十枣汤证，所以十枣汤证是非常的普遍。临床上看，像到医院去，只要看到病人是坐在椅子上不能平躺，西医没有办法就只有抽水， 抽完了以后就比较舒服可以暂时平躺下去，五六天以后慢慢水又积回来，于是又去医院再抽水才舒服，以后长年就这样一直咳一直积水。你们遇到这种年久的病，也是给一包，一次就好了，服后上吐下泻， 痰水被通利出来后，整个三焦系统就恢复畅通。因为我们身上所有的三焦油网，包括肺的外膜、胸腔的内膜、横膈膜、还有我们中膈的油网等等，里面全部是痰堵在里面。如果只是堵在肺上面，咳嗽还可以将之吐掉，现在堵在油网里面怎么办呢？我们油网的油靠着脾脏来供应的，动力是靠我们三焦命门的火，热度在那边产生，所以水进入三焦油网后会热起来，会变成水气出来。思能伤脾，所以有十枣汤证的人多是一天到晚担忧过多的人，最容易得到，我看到很多病人都是这样子。
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| 192 |
192 欬逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。
注释
译文
倪海厦
学习
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192欬逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。 小青龙汤方 见上 这里开始介绍我们临床上常常会碰到的一些问题。一般来说如果是气喘，逢冬令，气候变冷的时候你也跟着会咳嗽气喘，这个就是小青龙汤证。因为有里寒，里寒再遇到表受寒，就是节气变冷，于是开始喘息，小青龙汤证就是专治表寒里又寒的喘咳。如果是气候变了， 心脏就开始痛，这是薏苡附子散证，诸位学过的治疗风湿性心脏病的处方。还有的人，平常都不咳嗽，只有早上起来咳，因为清晨最冷。千万不要以为晚上子时是最冷的时候，小姐，子时除非妳遇到鬼才真的最冷，否则都是凌晨天快亮的时候才最冷，也就是阴极要生阳的时候才是一天最冷的时候，这些大部分都是小青龙汤证。
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| 193 |
193 青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆， 气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
注释
译文
倪海厦
学习
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193青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆， 气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 桂苓五味甘草汤 桂苓五味甘草汤 | 桂枝 茯苓各四两 五味子半升 甘草三两炙 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。 |
『青龙汤下已』，病人吃了小青龙汤以后：「老师，我小青龙汤吃完了，为什么我还咳嗽？」小青龙汤喝完以后，病人却出现出唾液太多，嘴巴干燥，寸脉沉、尺脉微，手足冰冷，气从小腹上冲胸咽，手足痺。这条辨是要提醒我们使用发表药时不能汗发太过，如果是很强壮的病人，汗发出去即使过量一些都无所谓，但是对瘦一点的人来说， 这个人本就是虚，发汗太过就会有问题。所以我在讲伤寒论时一直跟大家强调，我们要开给病人发表的药之前，一定要先确定病人津液足不足？身体里面是虚是实？比如说遇到病人本是小建中汤证，他原本肠胃吸收就不好，平常不爱吃正餐，爱吃零食，或者是小肠里面有污浊的东西堵到，造成结代脉，或者是产后孕妇气血两虚时，就是当遇到身体本虚的病人时，在发汗之前必须要先把里虚补足，才可以发汗。所以我叫小孩子们常常没事就去吃小建中汤，因为我们没有办法控制小孩子，他眼睛张开后就不停的动，每天都在想我要做什么，每天都流汗，津液丧失很多。而汗是从肠胃津液来的，中医的观念是汗血同源，血里面的水被蒸发掉许多，这个时候小建中汤吃下去，使得肠胃好起来，津液就很快的被补足。小建中汤里面有饴糖、炙甘草，平常就让小孩吃这个，他的里就会很足。里不足的现象平时我们没有办法控制，常常遇到的突发状况，都会有里不足的现象。遇到这类人如果发表太过的话，会使肠胃的津液没了，但是却会造成唾液很多，嘴巴很干燥的现象出现。此时病人的脉像是寸脉沉，寸脉应该是浮脉，很沉就代表胸阳很少了，里面肺的阴津虚了。尺脉微代表肾的阴津虚掉了，所以就是身体的上焦、下焦的阴都虚掉。『手足厥逆』，因此手脚是冰冷的。这个时候病人『气从小腹上冲胸咽』，『手足痺』就是麻木的现象，当肾阴不足的时候，阳无所依，下焦的阳气就会往上冲，于是病人会有气逆的现象，这个时候『其面翕热如醉状，因复下流股、小便难。时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤。』这个处方适用于一旦人的阴津虚掉，阳就会往上行，阴虚则阳亢，这是阴阳律。当肾阳往上冲，到了胃的时候，热气相投，会让胃的热跟着往上跑，所以脸上会红红的跟喝酒醉一样，实际上是整个胃气跑到脸上来了。如果脸是黑色的就是没有胃气了，脸红代表胃气浮上来，两种气色都不好。如果是冬天看到病人脸红红的，就不好，因为冬天是主寒、主肾，这个人脸会红，代表肾虚掉了，冬天应该是收藏的季节，现在面色红表示肾阳无法潜在肾中，就是肾脏有问题，此时病人是很危险的。我们中医是由下往上看，西医是由上往下看：「这个人心脏有问题。」所以冬天很多人死在心脏病。心脏病为什么会突发死掉？主要是因为冬天很冷，这是寒的关系造成突发心脏病的猝死，人里阴不足，加上体外气候寒很盛，如此里外皆寒，终于造成心脏动脉血管急速的收缩，才是造成心脏病发作的真正原因。这里指的是胃热冲上来以后，到了喉咙又会往下流，走回到下焦阴股，这是顺着冲脉上来然后再寻原路又下去。由于肾阴不足，就是津液已经不够，所以小便当然会没有了，于是『小便就难』。『时复冒者』，就是有时头常常会昏，因为胃气一直往上冲造成的，但是这种冒只是昏一下，并不是像昏眩、发黑那么严重，这个时候要用茯苓桂枝五味甘草汤。小青龙汤里面我们用五味子， 因为五味子能够止咳、降冲逆之气，能够让横膈膜下降，同时能够敛肺，否则的话会咳得很厉害。加茯苓、桂枝，桂枝刚刚讲过了，它能够行阳、行胃阳，茯苓能够让三焦油网充满油，所以茯苓能够利水， 读本草经的时候还会看到茯苓能够健脾利水，实际上就是因为油很足，所以这两个等于是补药。甘草能和中、和肠胃，用很简单的几味药将上冲之气往下降，所以『治其气冲』。 本草经里面说五味子功能降逆止咳，这个降逆的意思，就是治疗当阳气无所依而一直往上冲时，五味子能够收敛它。小青龙汤里的五味子和半夏放在一起用，是遇到心下有水气时，就是肺里面的水气很重，这个时候五味子下去不够用，一定要靠半夏把水同时利下来，五味子会跟半夏并用在一起的原因就是如此。这里的情形是口干，表示水气已经不是很充足，只要把逆上来的阳气降下来就好了，所以只要加五味子就足够，不需要再用半夏，因为肺中水份并不是像小青龙汤证那么严重，更因为前面已经吃过小青龙汤了。所以大家现在知道， 吃过小青龙汤以后，如果出现发表太过或病人体虚的话就会有这种现象，这个时候大家就换方成『茯苓桂枝五味甘草汤』。
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| 194 |
194 冲气即低，而反更欬，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂， 加干姜细辛以治其欬满。
注释
译文
倪海厦
学习
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194冲气即低，而反更欬，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂， 加干姜细辛以治其欬满。 苓甘五味姜辛汤方 苓甘五味姜辛汤方 | 茯苓四两 五味子半斤 | 甘草 | 干姜 | 细辛各三两 | 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。 |
如果『冲气即低』，就是吃了苓桂五味甘草汤后冲气是被降下去了， 结果却又咳得更厉害，加上胸口感觉很胀满，『胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜细辛以治其欬满。』这就是伏饮了。病人本来是小青龙汤证，吃了小青龙汤发表后变成里虚掉了，肾阳，就是下焦的元气因而往上冲，于是又开了苓桂五味甘草汤把它降下去。可是气是降下去没错，但是在服用苓桂五味甘草汤之前，这个上冲的气把胸膈里面累积有很多的寒饮通通带出来，这是有本虚之人才会发生的。本虚的人内脏的功能都不强，这个时候饮就能够囤积在里面，可是你平常没有感觉到，只是可能感觉肺里面的痰稍微多一点点，可是日久它会成伏饮，慢慢的加重，可是还没有严重到发病。现在病人得到小青龙汤证，结果这小青龙汤一发汗，引起冲气上逆，然后用苓桂五味甘草汤把冲气往下降，可是这些痰饮被之前的冲气带出来，已经集中在肺里面，结果咳又回来了。这个咳回来了是原来有饮停在里面造成的，『而反更欬』，此时咳的会比前面还厉害。张仲景就讲：「这是伏饮。」就是早有饮停积在身体里面，这个时候要用苓桂五味汤，删去桂枝， 加入干姜细辛，变成苓甘五味姜辛汤。因为胃的冲气已经没有了，所以不需要用到桂枝了。因为寒咳是在肺里面，就要用干姜细辛。细辛本来就是利尿剂，也能够把肺里面的寒水排出来。干姜是温药，所有的饮在身体里面日久一定会成寒饮，这个饮就是水，张仲景用温药来和之，所以要用干姜。干姜性热能去寒，然后细辛把这被干姜温化的水自小便导出来。
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| 195 |
195 欬满即止，而冲气复发者，以细辛干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也；支饮者，法当冒，冒者必呕；呕者复内半夏以去其水。
注释
译文
倪海厦
学习
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195欬满即止，而冲气复发者，以细辛干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也；支饮者，法当冒，冒者必呕；呕者复内半夏以去其水。 苓甘五味姜辛半夏汤方 苓甘五味姜辛半夏汤方 | 茯苓四两 半夏半斤 | 甘草二两 五味子半斤 | 细辛二两 | 干姜二两 | 上六味，以水八升，煮取三升，去滓温服半升，日三服。 |
『欬满即止』，如果吃了苓甘五味姜辛汤后咳满都没了，但是又发冲气。张仲景说这个人为什么又会发冲气？因为『细辛干姜为热药也』。『服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也』，这就是说如果咳满停止了，结果又引发气向上冲，这就是身体里面还有别的饮，这饮是停在肋骨和肋膜中间的地方，这种就属于所谓的支饮。这饮包含在横隔膜里面有停水，还有在肋骨与胸膜之间的地方有停饮。这些统称为支饮。支饮比伏饮停的更深，所以更不容易去掉，当里面的伏饮被去掉以后，支饮才跑出来，会这样的原因是被干姜细辛拉出来的，干姜细辛是温药，能够去寒饮。在苓甘五味姜辛汤中加半夏，这是因为原来累积的痰水被细辛干姜逼出来，因为前面没有加半夏，所以水就没有办法排下来，这就是苓甘五味姜辛半夏汤证的起源了。
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196 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄， 以其人遂痹，故不内之，若逆而内之者，必厥。所以然者， 以其人血虚，麻黄发其阳故也。
注释
译文
倪海厦
学习
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196水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄， 以其人遂痹，故不内之，若逆而内之者，必厥。所以然者， 以其人血虚，麻黄发其阳故也。 苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方 苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方 | 茯苓四两 五味子 | 甘草 半夏 | 干姜 杏仁各半升 | 细辛各三两 | 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓温服半升，日三服。 |
如果『水去呕止』，也不咳也不呕了，就是当病人将苓甘五味姜辛半夏汤吃完后，结果身体肿起来，本身精神还是很好，但是身体却肿起来。这是因为肺的津液又不够了，病人肺里本虚，结果你加了半夏， 把肺里的津液再排除掉，肺就会变得很干燥，这种状况就要加杏仁来润肺，杏仁可以把肺的津液补足。看这个症状『形肿』，应该是要发表水去肿，所以应该是放麻黄才对，但是『以其人遂痹，故不内之』， 因为这个病人本来手脚就时常麻木，就是本来就有里虚，因此而不加麻黄。『若逆而内之』，如果不用杏仁而加入麻黄去发表，病人肺里面已经虚掉，现在又被强力发汗，其人『必厥』，就是喝下去时会昏倒， 或者是昏迷。为什么会这样？因为『其人血虚，麻黄发其阳故也。』我们会用到这些汤剂就是遇到有本虚的病人。现在大家回头想一想， 如果是大青龙汤证或是小青龙汤证我们用这种汤剂治疗咳嗽时，我们一剂将它去掉后病人的冲气就上来，大家就要想到这痰饮咳嗽篇，这是张仲景替我后学者考量到可能会遇到的问题，如何知道里面有饮？ 有饮的话又是停在哪里？刚开始降冲气时，如果冲气降完了病人还咳，我们就要加干姜细辛半夏。一般来说，你不需要用到苓甘五味姜辛汤，我用的时候，都直接就用苓甘五味姜辛半夏汤，你不需要先试试看只放姜辛行不行，再决定要不要给他半夏，不用这么麻烦，直接加入半夏就可以了。如果这个人身体看来有点浮肿浮肿的，这是肺的津液干掉了，因为是血虚的关系，并不是真正的水肿。所以说肺气不足时，我们用杏仁就能够滋润病人的肺气。
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197 若面热如醉，此为胃热上冲薰其面，加大黄以利之
注释
译文
倪海厦
学习
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197若面热如醉，此为胃热上冲薰其面，加大黄以利之。 苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤方 苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤方 | | 茯苓四两 | 甘草二两 | 干姜 | 细辛各三两 | 五味子 | 半夏 | 杏仁各半升 | 大黄三两 | 上八味，以水一斗，煮取三升去滓，温服一升，日三服。 |
如果是『面热如醉』，就是脸色看起来红红的，『此为胃热上冲薰其面』，这个时候就是苓甘五味姜辛半夏加杏仁汤再加一点大黄，因为胃里面有宿食堵到，只要把它清利出来就好了。所以说有时候小青龙汤下去或麻杏甘石汤下去：「老师，他怎么没好？」你不要怀疑小青龙汤，不要怀疑大青龙汤，更不要怀疑麻杏甘石汤不对症，是病家本身就有饮病，结果被你用药导引出来，才会发生这种现象，所以你并没有错。
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| 198 |
198 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
注释
译文
倪海厦
学习
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198先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。 小半夏加茯苓汤方 见上 所谓『先渴后呕』是，刚开始病人感到口渴，结果水一喝下去又通通吐出来，张仲景说这代表有水隔在中焦，我们用小半夏加茯苓就可以了。中焦有水囤积，要靠小半夏汤来去水，就是半夏跟生姜。如 果是肠胃里面有停积的水没有被去掉，会使得三焦油网里的油不够， 于是加茯苓让三焦的油增加，如此停水就能够更快速的从小便利出来，所以茯苓之性能够补三焦的油，因此茯苓能够利水。
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