桂枝附子汤方
桂枝附子汤方 |
桂枝四两 | 附子三枚，炮，去皮，破八片 | 生姜三两，切 | 甘草二两，炙 |
| 大枣十二枚，擘 | | | |
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 |
白术附子汤方
白术附子汤方 |
白术二两 大枣六枚 | 附子一枚，炮，去皮 | 甘草二两炙 | 生姜一两半 |
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痺，半日许再服，三服都 尽，其人如冒状，勿怪即是术附并走皮中，逐水气，未得除故耳。 |
诸位在伤寒论是不是也读到过这一段，仲师就是要再提醒我们， 什么是湿？如果单纯只是有湿症，病家就会抱怨身体不能转侧，不临， 代表没有少阳证，不渴，代表没有阳明证。此处的『脉浮虚而涩者』这里讲解的就比伤寒论更深入一些。脉浮虚，浮代表病在表，意指表虚，涩脉，代表血不足，如果是芤脉，根本就是已经失血了。这条辨就是说当我们知道病人有表虚，又同时见到病家有血不足的状态之下，得到风湿时如何处理。临床上我们在用药时，这个方中牵涉到一个药叫做白芍，一般南派的医生的观念认为说：「芍药，补血的。」所以四物汤里面会用到芍药。而经方家的观念不是这样的，芍药性酸， 主收敛又能活阴血。所以芍药可以攻瘀、活血。所以芍药能够止腹痛， 如果病人出现血虚时，我们经方家是绝对不会去用芍药的，因为芍药味酸，而且带苦味，故主泻下。所以芍药在我们经方家使用时是被归类为攻血剂。例如张仲景用芍药甘草汤，去治疗腿不得伸曲。如果我们把桂枝汤中的白芍拿掉，桂枝汤本来是要解除病在肌理时用的，现在用炮附子来代替芍药，是因为我们知道是寒湿停留在肌肉中，才造成病人身体烦疼，不能自转侧，而去寒就要靠附子。所以将桂枝汤中的白芍拿掉，改成炮附子、『附子三枚炮去皮』炮用。经方中『阳旦所以用生附者，所以助里阳而泻在表之水气也』用熟附的话主要是取其『助表阳而温化其湿也』所以治湿，大部分我们是用苦温化湿法，我前面有跟诸位介绍过为什么要吃乌梅丸，因为乌梅丸就是苦，而且温，苦温能够泻肝胆的郁热，就是有湿阻在肝胆里面，酸的东西对肝非常的补。现在大家看到这个条辨以后就了解到， 因为病人是表虚，所以我们用桂枝，桂枝能走表，而里面的寒很盛时， 我们必须用附子去除寒，因此不需要用到芍药。炙甘草、大枣、生姜都能够温助里阳的。炮附子药性很热，能够让表阳旺起来。如果遇到病人有『大便坚，小便自利』此时就把桂枝拿掉，加白术与附子，就是白术附子汤。为什么把桂枝换掉变成白术，同样的是风湿相抟，因为这二个处方都是去里湿用的；不同的状况就用不同的处方，当病人的舌苔又白又厚，然后摸到脉是虚而无力又涩，病人会流汗出，但是汗流出来照样身体很沉重，全身关节酸痛，这表示湿是积在肌肉之中， 此时就是桂枝附子汤证了。这个术附汤也是里湿很盛用的，里湿盛但却是在不同的位置。病人的症状是『大便坚，小便自利』，这个大便坚的原因，是因为有湿隔在中焦，造成肠子里面的津液就不够了。这个时候我们必须开个去湿的处方，而湿是我们身上非常难去除的一样东西，如果我们开一个处方直接攻下，有时候攻下的力量太快，结果湿没有去掉，反而让肠胃里面的营养都跑掉了。所以此时张仲景就主张用术附汤，看看术附汤里面的内容，就是白术、附子，还有生姜、甘草、大枣。因此术附汤，就是能够直接进入脾脏将里湿逼进三焦油网系统中。然后再到皮肤表面一路直接发出去。
术附汤喝下去的时候，诸位看，『上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痺。半日许再服。三服都尽，其人如冒状， 勿怪。即是术附并走皮中，逐水气』说明服后头会昏。『商昼云：若药勿暝眩，厥疾弗瘳（chōu）。』吃了药，如果病人没有头昏，这个病不会好。（注：服后头会昏）就表示药开得很恰当。仲师说：『篇中大剂每分温三服，独于白术附子汤。特别讲到这个症状。』言一服觉身痺，痺者，麻木之谓。下面写到『凡服附子后，不独身麻，即口中额上俱麻，否则药未中病，即为无效』药就不会有效，这里说的就是使用附子的剂量问题，有的人吃附子吃下去，处方只开了两钱三钱他吃下去没感觉，就是等于病人根本没有吃到附子，所以我们不是说要病人他一定要吃得很多，不是这个意思，而是比如说一个汤剂，熬好以后分成三碗，第一碗喝下去后，没有什么感觉，隔三个小时再喝第二碗还是没有感觉，就代表药力没到。如果说：「那我明天再喝」，这是不行的，因为药力还停在那边，只是没到而己，你必须要追击，那就再把第二碗喝下去，喝下去如果头昏就停药。如果喝到一半就开始麻，那一半就停掉。如果喝完第二碗还是没感觉，再等三个小时后还是没感觉，你就让病人再喝第三碗。如果你停下来，到第二天才再喝第三碗，等于是重新再来过一次了，重来的时候，表示之前的病并没有进展。
很多的医生不了解这一点，一看喝下去病情却没有进展，第二天就更换处方，这就错了。南方温病派的中医处方中的寒药热药，没有像经方这么强的，南方温病派使用的药，你吃到好坏都没感觉。如果我们开真正的经方，伤寒论、金匮中的方子，吃下去不是一就是零。病人如果没有好，当天就会有反应。一定有相反，逆症的反应。所以如果病人吃了那么大剂下去没有感觉，代表你这个方子是正确的，只是剂量不够，或病人服的方法不对。吃下去全身开始好像中毒了，就是药力达到病灶了，可以停掉。如果你说：『老师我舍不得。』再熬， 再喝下去，就会太过了，因为那是药。不叫做食物，食物还可以撑下去，药硬撑的喝下去，吐都吐不出来，怎么办？特别在介绍术附汤时要再提醒大家一次，术附汤的剂量是很重要的。白术一两，附子一枚， 如果平常我们一枚生附重量差不多有一两二钱到三钱。而经过炮炙以后，差下多只剩下三钱半，一枚生附子只剩三钱半重。所以如果将白术跟附子放在此地的剂量上来说的话，就等于要重用白术，然后靠附子把白术推到表面上。为什么要重用白术？因为白术可以将脾脏里的湿，还有三焦湿和肌肉的湿，全部推到皮肤表面上出来，所以要重用。附子差不多三钱半，炙甘草差不多二钱，生姜使用两片三片的就够了， 红枣约六个，这是桂枝附子汤跟白术附子汤两个区分的地方。当里寒湿出来以后，同时要预防肠胃津液会跟着耗损，所以在使用发表药的同时要加草姜枣来补足丧失的津液。被发出去的汗在皮肤表面上都是黏黏的，就是真正的湿，这些不要的湿要把它排出去，真正好的津液还是慢慢会回流到身体肠胃里面来。肠子里面得到津液后，肠胃就开始蠕动，大便出来后，就不会那么硬了，张仲景这个条辨中立了两个方子，就是怕一些医师看到病人有湿积，又同时看到病人大便很硬， 结果就去攻大便，本来里面就已经很寒很湿了，然后被你一攻下，病人成为又虚又寒又湿，实际上他的大便不出来原因是因为湿堵在那边了，使得肠胃的津液没有办法正常的分泌，才造成大便很硬。当吃了白术附子汤之后，寒湿就会从汗解，汗解完了以后，正常的津液就会回到肠胃中，这个时候大便就软掉了。如果需要攻下时，病人一定会有烦躁，舌头很黄很焦的等症状。然后你再问他大便如何？如果他己经五天不大便了，此时如果你还给他白术附子汤吃，岂非在害人中， 此际就要赶快先将大便清出来，五天不大便，这个大便是很可怕的。比如将一个便当放在太阳底下晒五天，你就知道会如何了。像曹颖甫， 唐容川等经方家对于生附、炮附使用上都如家常便饭般的在用的。而温病派呢，看到生附就逃走了。他们一直错误的在认定「生附怎么可以用？」他们不知道有多么好用。